一位在与厌食症战斗惨败后死亡的青少年被参与她护理的每一个NHS组织所否认,一份报告指出,议会和健康服务监察员(PHSO)警告说,19岁的Averil Hart死亡表明“ NHS的成人饮食障碍服务问题“调查发现,在她离开家去上大学时,在她生命中特别脆弱的时候,青少年的护理工作缺乏协调和规划

她的护理和治疗也出现了两次失败急性信任在她重病后,来自萨福克郡的Hart女士于2011年9月自愿入住剑桥饮食失调病房,年龄18岁

她有三年神经性厌食症病史,体重严重不足,对她有重大风险身体健康在接下来的11个月里,作为住院病人,她慢慢体重增加,医生决定她可能会在8月2日出院012,因为她非常渴望在东英吉利大学找到一个地方

仍然体重不足,她被转介到诺福克门诊进食障碍服务部门进行治疗

但是她被发现在她的学生公寓的地板上昏迷,只有四名几个月后被转移到剑桥Addenbrooke医院,在那里她的血糖没有得到适当的监控她于2012年12月15日去世PHSO报告称,2012年8月2日她和医院出院后,所有NHS组织都参与了青少年的治疗和治疗死亡使她以某种方式失败,她的“恶化和死亡是可以避免的”提到她的父亲Nic Hart的投诉时,报告继续说道:“我们发现大部分处理Hart先生投诉的NHS组织都没有回应他以敏感,透明和有益的方式表达关切“他们的调查不够彻底或没有加入,它表示他们没有向哈特先生提供答案他寻求Averil的关怀和治疗报告继续说:“这些失败导致哈特先生对NHS组织感到深刻的挫折,并加剧了他和他的家人因Averil的可避免死亡而造成的深度痛苦

”它表示,当地对Hart女士死因的调查是“完全不符合所涉及的组织是自卫和保护自己,而不是承担责任“虽然Hart女士于2012年9月开始她的大学课程,但直到10月份才被分配到护理协调员

虽然她的目的是每周与医生预约,她在10月12日至11月8日期间曾三次看到一位全科医生,在最后一次预约时,一位GP医生告诉她她不需要回来一个月,哈特先生11月28日在大学访问了他的女儿,并被多大的体重震惊她似乎已经输了,并且紧急打电话给剑桥饮食失调部门

结果,她照顾了一次医疗检查协调员和一名来自饮食失调服务的专业医生于12月7日组织起来

12月7日上午,Averil被发现倒塌,并被救护车送往A&E,在那里她在入院后3天没有看到专科的饮食失调临床医生,到那时她病情进一步恶化护理护理也被认为是不足的,并且没有有效地监控她的病情“诺里奇急性信托的行动远未达到本应发生的情况,并造成服务失败,”该报告称“这是另一次错失良机干预以防止病情进一步恶化,最终导致她死亡的恶化“她于12月11日被转移到Addenbrooke医院过夜她的血糖降至非常低的水平,但她没有得到适当的治疗,并且变得无意识,遭受了脑损伤她在三天后死亡该报告称:“剑桥急性信托的行为失败了缺乏应该发生的事情,并造成服务失败“这是最终导致Averil死亡的最后一次失败,但这是一连串错失机会的最后一次,她们认识到她的病情恶化并进行干预以防止需要她最终入院作为急症医疗紧急情况“Averil Hart的死亡是一个可避免的悲剧 “每个参与她护理的NHS组织都错过了重大的机会,可以防止2012年8月至2012年12月15日期间她患病的每个阶段都发生悲剧

”随后对Averil家人的回应不够充分,并且只是为了增加他们的痛苦“ NHS必须从这些事件中学习,为未来的患者着想“报告呼吁初级医生接受关于​​饮食失调的培训,以及更多的饮食失调专家,以及NHS组织之间更好地协调治疗饮食失调患者的护理

申诉专员还要求成人饮食失调服务与儿童和青少年服务达成平衡领导调查的Bill Kirkup博士说:“没有什么能弥补Averil和她家人发生的事情”但我希望这份报告能起到唤醒作用呼吁NHS和卫生领导者紧急改进饮食失调服务,以便我们避免类似的受伤“监察员Rob Behrens说:”如果NHS正确照顾她,Averil的悲剧性死亡是可以避免的

“可悲的是,这些失败以及她家人随后争取得到答案的斗争并不是独一无二的”向我们提出的投诉有助于发现需要全国紧急关注的严重问题“我希望我们的建议意味着没有其他家庭会经历相同的考验”报告中还列举了其他案例,其中包括一名自杀妇女不适当的医院出院的护理人员不适当的护理计划,死于饥饿引发的心脏病发作另一位患有呕吐和暴食史的重病女性在服用过量药物后死于心力衰竭包括不协调和无益的治疗会议,报告称PHSO还对Hart先生本身花了很长时间来完成道歉其调查皇家精神病学院饮食失调学院院长Dasha Nicholls博士说:“这份报告强调了神经性厌食症患者离开专科住院病房安全时缺乏医学和精神病监督的致命后果

”当一名病人离开医院后,他们可能仍然病得很重,需要来自专门团队的专家护理

“我们已经看到过去两年中为儿童和青少年创建了这样的团队”我们需要对患有饮食失调的成年人也一样,因为像这样的悲剧不应该发生只是因为有人已经过了他们的18岁生日“饮食失调是所有医生的业务患有饮食失调的病人可以出现在卫生系统的任何地方,每个医生都应该能够识别这些迹象

”从医学院以上,对医生的饮食失调培训可以忽略不计“如果一位实习医生有任何治疗饮食的经验“Averil的病例是悲剧性的,我们希望政府注意到这份报告,以便她的家人和朋友知道这些错误不会再发生

”卫生署女发言人说:“Averil的死是一个悲剧,像她这样的病例导致我们改变了NHS治疗饮食失调的方式“我们正在推出首个饮食失调等候时间标准,并投资1.5亿英镑,创造70个新的社区饮食失调症服务在全国范围内,所以没有人会像阿维尔一样经历相同的考验“

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